2月23日，武汉市红十字会医院7楼暂时ICU 病房，医护人员正在交接班。摄影/长江日报 陈卓本刊记者/李明子4月6日，来自北京、上海、吉林、陕西、山东的多支国家医疗队陆续撤离武汉，这场打了三个多月的抗疫战已邻近尾声。

武汉市最后10家定点医院的重症医学科（ICU）病房成了救治新冠病毒肺炎重症患者的最后碉堡，在这里，最早一批抵达武汉的国家卫健委专家组成员们仍在坚守。“我们或许是要守到最后的。”姜利急忙说道。

她刚从一个集会抽身，接受采访后还要去到场死亡病例讨论会，这被重症医学（ICU）的医生们称为“最严酷的学术讨论”。大家把最新死亡病例拿到会上举行回首分析，是因为疾病自己的生长，还是治疗不到位导致其最终走到生命终点，卖力医生要“过堂”接受所有专家的质询。新冠病毒是很是狡诈的。

一般情况下，岂论病毒性肺炎，还是细菌性肺炎，患者泛起急性呼吸拮据综合征（ARDS）时，血液中二氧化碳浓度低，而这次插管病人泛起了二氧化碳潴留，从而泛起高碳酸血症，且很难通过调治呼吸机来纠正。重症患者还泛起肌酐卵白升高，部门重症患者还泛起肌钙卵白升高，这是心脏受损的一个指标，“在肺以外的脏器发现了病毒，但肺外器官损伤到底是病毒直接攻击，还是缺氧导致的，都还需要进一步探究。

”姜利说。对于来自北京的姜利与从更南的南方来的管向东来说，武汉的冬季都是湿冷的，每个接班的清晨都格外凛冽，等候他们的，是前一夜的死亡数字和新一天的救治重任。随着疫情进入尾声，ICU治疗也愈加细致，例如早期被忽视的血栓问题，现在也会尽早发现并加以预防。

重症患者数量的淘汰，并未降低治疗的压力，在降低病死率的压力下，ICU医生面临着更高的专业要求。在武汉抗疫收官之际，国家卫健委专家组两位成员——首都医科大学宣武医院重症医学科主任姜利与中华医学会重症医学分会主任委员、中山大学隶属第一医院重症医学科主任管向东接受了《中国新闻周刊》的专访。

插管之争中国新闻周刊：经由三个月与新冠肺炎的斗争，重症医学专家们主要用了哪些治疗手段，来降低病死率？姜利：ICU一直都很重要，恰恰是疫情早期由于ICU医疗和照顾护士气力没跟上激增患者的治疗需求，医院基础建设、设备、人员最初没有跟上，那时危重症患者没能获得实时的治疗和照顾，很快就走掉了。随着人员、设备、质料的到位，医疗挤兑情况淘汰，病死率也逐渐降低了。最关键的治疗理念是，当一个疾病没有所谓特效药的情况下，而机体对病毒又有一定自限性，即靠人体自身免疫系统逐步把病毒停止住时，我们对重症、危重症病人最普遍的治疗就是器官支持，依靠呼吸支持、循环支持、肾脏替代治疗等，另有最近很火的体外膜肺氧合（ECMO），以及机械通气时的俯卧位通气，这些都不是药物。

姜利进到ICU的重症患者，就像走在悬崖边的人，随时可能掉下去，我们要做的就是托住他们的生命，拽住他们。如果泛起肺功效衰竭，就支持肺；肾脏不事情了，就支持肾脏；循环系统出问题，就支持循环系统，帮患者掩护、支持器官功效，让他在和病毒打拉锯战的时候能扛下来，扛到最后就能赢，ICU医生起的是这种作用。提早插管很重要。新冠肺炎与以往肺炎差别的体现是，一些病人只管血氧很低了，看指尖血氧饱和度数字就可以，但心率不快、呼吸频率不快，呼吸不费劲，没有急性呼吸拮据综合征（ARDS）的典型体现。

现在看来，对这类病人，如果按ARDS治疗规范，先用高流量氧疗，不行再用无创通气，还不收效再上有创通气，也就是插管，这样做是有问题的。病人在做高流量吸氧和无创呼吸机支持的历程中，很是鼎力大举地吸气，自主呼吸驱动过强会伤及肺泡。在高流量吸氧、无创通气时，机械上没有太多直观的数据提示这种损伤的风险，也就不易发现这些肺损伤。

我是1月26日到金银潭医院6层重症病区支援的，其时送进ICU的病人已经被新冠折磨好一阵了，进ICU时基本邻近崩盘。关于气管插管的犹豫，大家都有过，我也不破例。早期有一个很努力乐观的患者，他求生欲很强，要求喝营养液，还能和我谈天，临床上判断呼吸衰竭水平最简朴的措施就是看他还能不能完整地说出一句话。

其时他只管也泛起低氧，但其他数据看上去没那么糟糕，就没插管。类似情况没插管的病人，厥后有的好了，有的走了，但现在回看，我不会让他们履历无创，会直接插管。这也反映了我们对新冠肺炎的不停认识。

这次疫情许多医生也在学习，我也是从乐成的、失败的履历中获得履历教训，逐渐认识这个疾病。到2月中上旬，我们明确提出，要“提高插管率”，大家对是否插管的理念已经比力一致了。管向东：ICU的医生倾向于“能插尽插，应插早插”，差别专科的医生治理履历差别，呼吸科的医生有富厚的慢性阻塞性肺病的治理履历，使用无创治疗比力多，早期在治疗理念上曾经存在过一些分歧。

在2月上旬，国家卫健委专家组成员一起写了《重症新型冠状病毒肺炎治理专家推荐意见》，提出要严密视察患者使用高流量吸氧和无创通气的效果，密切监测患者一般情况、生命体征、呼吸状态，特别是氧合指数的变化，须要时，2~6 小时内改为有创机械通气。对于氧合指数≤150 mmHg的患者，要尽早实施有创机械通气治疗，并遵循肺掩护通气计谋，实施俯卧位、肺复张等肺掩护性治疗。这些建议厥后被纳入《新型冠状病毒熏染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》中。同时，专家组每位成员都要在武汉跑至少四五家医院，巡视指导时也会不停提“早插管、多插管”的观点，为掩护医生宁静，同时也在召募、推广“正压头套” ，制止医生在插管时吸入喷溅物。

其时的插管率是让人失望的，死亡情况也让人感应惋惜。在后期的死亡病例讨论时，有一家医院2月后收治患者中死亡41人，其中30人没有举行有创机械通气，通俗地说，这些病人是被憋死的。中国新闻周刊：《诊疗方案（试行第七版）》中建议用药是如何被挑选出来的？在重症治疗历程中有多大作用？姜利：在这种特殊时期，药物临床试验显然是不足的，许多被推荐的药物，仅仅是通过药物作用机理去推论可能会对新冠肺炎有疗效。

好比，克力芝是治疗艾滋病的药物，推测可能在某一些环节或某些位点起作用，另有现在比力热议的氯喹、托珠单抗。从第一版《诊疗方案》到最新的第七版，也不外两个多月的时间，很难很是客观、充实地判断一个药物是否有效，这需有很是严谨的科研队伍做研究。现在多数药物的推荐基于临床一定数量患者的用药视察，这样的证据力度是不足的。

差别医生对用药的态度很是纷歧样。在我不确定一个药是否有效的时候，我宁肯不用。

至少对我来说，ICU里的患者主要还是器官支持治疗。有人提出增补白卵白提高免疫力等等，这是完全差池的。

这次新冠治疗中，白卵白的使用很是普遍，但这可能和谁买单有很大关系，白卵白比力贵，平时我们使用它还是比力审慎的。我不以为白卵白能逆转疾病生长的历程，尤其是增补外源性卵白，治疗的基础是停止住内源性消耗、终止疾病希望，否则一味去补，并没有利益。所谓“炎症风暴”中国新闻周刊：有人提出“炎症风暴加剧患者ARDS，增加了患者死亡风险”，北京协和医院熏染内科主任李太生则认为“如果危重期按炎症风暴治疗，施加大量的激素去抑制免疫系统，反而可能帮了病毒”。

联合非典时期大量使用激素后患者泛起股骨头坏死等后遗症的情况，请问新冠肺炎中会泛起这种情况吗？该如那边理？姜利：从机理上分析，病原体侵监犯体后会发生炎症反映，治疗后期如果有继发性细菌熏染，也可能引起炎症反映，而炎症风暴就是炎症反映过强。据我视察，我不认为新冠肺炎患者的炎症风暴有多严重，至少大多数新冠肺炎患者早期没有很是严重的炎症风暴的问题，比一般细菌性肺炎带来的炎症风暴要轻得多。

如果泛起炎症风暴，大家也会实验多种措施去治疗，包罗少量的激素、托珠单抗这些，另有其他所谓的可能对细胞因子风暴有效的措施，好比人工肝，但我不认为这些有用，有些甚至有害，好比激素。打例如说，患者的身体状况就像多米诺骨牌，第一块牌倒下之前，我们把器官支持住，如果这个顶住了，后面就不会继续倒，所谓炎症风暴不外是一堆牌里的最初几块。而人体的炎症系统很是庞大，相互之间是如何交织影响的现在还不完全清楚，我们能看到的炎症因子无非是化验单上显示出的那几个，通过种种手段把这几个炎症因子压下去，但其他没关注到的炎症因子怎么办，不能因为不知道就不管。炎症风暴不是新观点，在上世纪80年月被提出后，科研人员举行一系列临床试验，试图阻断个体细胞因子的生长以中断全身性炎症反映，但都失败了，因为人体炎症系统太庞大，你都不完全相识它，何谈有效攻击？我治疗的是疾病，炎症风暴只是疾病生长到一定水平的一个体现，治疗最终还是要回归到疾病自己，现在没有治疗新冠的特效药。

炎症风暴不是我的治疗重点，纵然关注到炎症风暴，光压下磨练指标也是没用的，重点还是器官的支持治疗。现在说使用激素的后遗症，还为时尚早。

管向东：我们不推荐使用激素，重症医学的态度很坚定。至少在ICU，不推荐通例使用激素，在特别需要的时候，好比肺部迅速希望，体现为高烧不退，这种情况下可短期、少量使用激素。管向东中国新闻周刊：2月中下旬的统计数据显示，纵然在医疗干预的情况下，仍有15％~20％新冠肺炎患者会生长成重症病人，重症病人中有25％~30％会生长成危重症。在此次的肺炎疫情中，许多医院面临着重症床位和设备的紧缺，这增加了病情恶化患者的比例。

回首整个武汉疫情期间，随着医疗救援的逐渐到位与医生们对这个病越来越清晰的认知，前述这两个转化的比例有变化吗？姜利：有人认真做过转化率吗？现在凭感受、印象说得数字有点多，客观数据太少，现在说轻症转重症、重症转危重症、病死率这些都太早了。数据统计口径、统计方法都纷歧样，分子、分母差别，很难统而言之。希望在疫情竣事后。

我们可以对患者的资料做更为精致准确地统计，也可以比力差别阶段相关数字的变化。新冠自己就决议了会有一定比例的患者转为重症，是患者基因、易感性等多种因素决议的，无法改变。早期因医疗挤兑，大量患者被延误了治疗时机，转重症、死亡的人数都比力多。

后期转重的人少了，因为有了支援人员和设备等等，但数字能解决所有问题吗？好比，有100小我私家来支援，来自口腔科、整形科、内排泄，他们也着急，也想着力，但在治疗重症患者上无法做临床决议。金银潭人员不够，管床医生一般一连事情12小时或24小时。

我听说，一些人员富足的ICU，每4小时倒一班，第二天或隔天来上班时候，患者所有情况都纷歧样了。而且任何交接班都市有差错，好比要交接8件事，但只说了7件，等下一班交接的时候，又忘了一件事，一天接班6次，治疗一连性上会泛起问题。治疗重症患者还要依靠重症医学科的医护人员。我们也见到有的医疗队，队员数量不少，来自于口腔科、整形科、内排泄等各个科室，他们对重症的明白认知是差别的。

在大的突发公共卫生事件中，重症患者的救治永远是关键，重症医学的人才造就将会是永恒的话题。武汉医院基本建设有待增强中国新闻周刊：武汉大学中南医院重症医学科首席专家、中华医学会湖北省重症医学分会前主任委员李开国曾指出，“武汉差别级别医院的ICU水平存在较大差距，整体水平无法与广州、北京、上海、江苏等地相比，ICU实力还需提高”。联合此次疫情反映出来的一些情况，武汉ICU在哪些方面还可以进一步改善呢？管向东：我对元月早期“遭遇战”的情况相识较少。

湖北一直是我们国家经济社会生长水平、卫生生长水平比力好的省份，这次疫情早期的状况并不能体现湖北医疗水平，就重症医学来说，如武汉协和、中南医院ICU，业内比力熟知，实力比力强。早期病人数量骤增、重病人收治、治理、基础设施不足，有的病人没有被收到医疗水平好的单元去，会泛起救治效果上的偏差。不外，早期我们也看到一些级别不是太高的医院从一开始就遵循了“切合尺度就插管、应插早插”的规范，好比武汉市蔡甸区人民医院ICU，我2月3日去巡查时，病人已经全部插管、俯卧位，最终救治效果也是很好的。

但其时这样的ICU并不多，在某种水平上，各家对治疗的认识和规范有一定差距。在医院基本建设方面还需要增强，我们从发病早期到后面救治，包罗金银潭医院在内，甚至连氧气供应都无法满足，一旦所有床位都在高流量吸氧，氧气压力跟不上呼吸机需要的压力。厥后金银潭新建了氧气中心来解决这个问题，其他医院的情况可想而知。

广东队第一批ICU医生大年三十去支援武汉市一家三甲医院，ICU没有隔离条件，普通病房的床头险些个个开着一个高流量吸氧。但氧气压力不够，呼吸机摆着不能用，谁人医生跟我说早就想插管，但插管之后呼吸机跟不上也是白费，医生很无力，这也是他们早期不插管的原因之一。中国新闻周刊：重症医学科是海内如今唯一没有住院医师培训的临床医学二级学科，增强ICU的住院医师培训方面，国家有什么计划吗？管向东：我们正在呼吁开展ICU住院医师规范化培训。

年轻医生的造就要履历3年住院医师规范化培训和3年专科医生规范化培训。从上世纪80年月中国建设ICU开始，很长一段时间里，ICU没有国家层面认可的成体系的培训，只有中华医学会重症医学分会、中华医师学会重症医学分会等学会机构或医疗单元主办的培训或学习班。一名护士在ICU病房内调整危重症患者使用的ECMO人工膜肺仪器设备。

摄影/长江日报 陈卓国家批准的ICU专培在2018年6月开始试行，在全国七十多家医院建设了培训基地，最快2021年夏天会有第一批专培医生出来。但到现在为止，由于种种原因，重症医学科作为临床二级学科一直没有住培，医生没有住培就不能升主治，新入职的年轻ICU医生不得不先在非ICU专科举行住培，怎么能切合ICU要求的专业基础和操作规范？这既倒霉于小我私家，也倒霉于专业生长。

武汉当地的情况就是这样，面临庞大的临床需求，重症专业年轻医生的气力有待于进一步规范和提高。美国每年有几百万人进入ICU，大量证据讲明，他们的存活状况高度依赖ICU专业化的状况。中国有14亿人，每年至少有1000万重症患者要进入ICU，这部门病人是医院里的花费最高、病情是最重的，随时有生命威胁，如果医生不能专业化，这些患者就不行能获得专业的照顾和治理。这次疫情就反映出来了，因培训无法落实导致实际操作不规范、从而造成的死亡，是存在的。

有人说，现在中国ICU医生的规培体系是参照美国的，这正是我想说的，美国危重症医学协会现任主席刘易斯·卡普兰2011年在《美国医学会杂志》上发文，反思美国重症住院医生培训，有麻醉、急诊、内科/呼吸科单独或团结培训、神经和外科共6个途径，导致出现出各自差别的训练内容和证书尺度，他提出应该接受一个单独的重症医学培训考试尺度，而不应再泛起只需要几个其他专业培训。不能再去模拟人家已经发现的错误履历。从重症医学生长历程来看，综合ICU是由历史上各个学科ICU生长成熟后整合而来的，这是医学前进的必经之路，如果现在再让重症医学转头生长成一个专科ICU，是在治理上走转头路，倒霉于学科生长。

不管是哪个科室的病人，到重症阶段都面临多脏器功效障碍，需要生命支持技术。重症医学是在面临整小我私家体多脏器系统瓦解的时候拦住病人走向死亡的重要关口，重症医学不是只有呼吸支持，另有血液进化技术、血流动力学治理、休克、重症熏染、营养等等。

举例来说，呼吸危重症、急诊、外科与重症医学之间，应该是一个原初专科ICU和一个已经生长为系统学科的ICU之间的关系，并差池立。宁静年月，病毒战和自然灾害是最大的威胁，下一次面临病毒侵袭的时候，我们要做好准备，要有足够的重症医学的人才。2003年SARS竣事后，重症医学分会建立；2008年汶川地震后，国务院的国家尺度化委员会认可重症医学科为二级学科。

ICU不仅要应对大灾大疫，日常医疗中也愈加需要。1988年我开始从事ICU事情时，科室只有5张床位，现在有150张床，根据床位、医生与护士比1：0.8~1：3的国家尺度，人才需求是翻倍增长的，现在ICU也面临着青黄不接的现状，尤其缺少年轻医生。

重症医学因应社会需求而进一步生长，人才造就是基石，岂论以后做一名扎实的临床医生，还是造就出医学大家，基础打欠好，上层无从谈起。希望能够在差别层面、差别阶段去呼吁，把重症医学的住院医师规培开展起来。

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